EL USO DE DROGAS Y LA REDUCCIÓN DE DAÑOS: RESPUESTAS A UN RETO.

Tal como se argumentó en la apertura de la Primera Conferencia Internacional de Reducción de los daños relacionados con las drogas  en 1990: La fe debe ser reemplazada por la ciencia. “Ha llegado el momento en que el debate sobre la reducción de daños progrese desde algo parecido a un dogma religioso hacia una base científica válida. La pasión religiosa puede haber sido importante en un primer momento  pero en la actualidad se requiere  avanzar hacia el estudio objetivo y científico de la política  y las dimensiones prácticas de la  reducción de los daños”.

En el transcurso de dos años han pasado muchas cosas y los intentos de clarificación realizados en este capítulo se deben en gran medida a las diferentes investigaciones sobre la teoría y la práctica llevadas a cabo en el mundo.

El lector de este libro puede ser un profesional del ámbito clínico, de la política o de la comunidad científica que se ha interesado en la reducción de daños desde diferentes ángulos. Cada lector puede tener perspectivas diferentes sobre el uso de drogas y los problemas asociados al consumo. Algunos las ven desde la perspectiva del tratamiento, o quizás desde las limitaciones de disponibilidad del tratamiento; otros desde su visión de la moralidad del consumo de drogas  y los comportamientos asociados éste; o quizás desde su visión de la libertad y los derechos del individuo; o bien desde el debate de la legalización de las drogas. ¿Cuál es la característica que los une al movimiento de reducción de daños? Y ¿cuáles son las áreas discordantes, no resueltas que requieren de una amplia  investigación? El verdadero vencedor de la reducción de daños  no es necesariamente un antidroga; ni necesariamente un pro-droga. Él o ella, expresa su apoyo, oposición o indiferencia ante un determinado enfoque, público o personal, de la salud o ante una determinada respuesta legal o social basada únicamente en el alcance, incremento o decremento, del daño asociado al uso de drogas. Una postura predeterminada respecto al uso de drogas como algo intrínsecamente  “malo” o “bueno” en el que la respuesta viene  determinada solamente por la magnitud observada o anticipada del daño consecuente al uso de drogas, no tiene ningún significado en este contexto. Así el ganador  de la  reducción de daños no está ni a favor ni en  contra de un  aumento  de los derechos civiles  de los usuarios de drogas; ni a favor ni en contra del aumento de la  disponibilidad de programas de sustitución o  de los programas libres de drogas; ni a favor ni en  contra de  la legalización o despenalización del uso de drogas; ni a favor ni en contra de las desviaciones del sistema judicial – excepto en la medida en que una u otra opción influya en la naturaleza y magnitud de los daños asociados al uso de drogas -.

El enfoque de la minimización de los  daños es aplicable a todas las drogas psicoactivas. De hecho, no sólo es aplicable a todas las drogas, sino que se podría taxativamente argumentar que es uno de los pilares de la política personal y pública así como del tratamiento. La historia de la reducción de  daños en el terreno de las drogas se remonta tiempo atrás  a  los últimos años (véase Berridge, Capítulo 5, en  este volumen). Al final de los años 60 y principio de los 70, algunas clínicas de drogodependencias y centros de día en Londres enseñaron técnicas de inyección e instalaron salas de inyección en las que los adictos podían inyectarse. El cuándo y por qué estas salas fueron cerradas no está       aaaaaaaaaaaaaaaaá bien documentado. La literatura underground sobre las drogas proporcionó consejos claros sobre la reducción de los daños (por ejemplo la campaña de  “Muerte  Rápida” a finales de los 60). En el Reino Unido, el Instituto para el Estudio de la  Dependencia de Drogas (ISDD) entendía la reducción de daños como algo aplicable en el contexto escolar a fin de reducir la magnitud y severidad del daño por la inhalación de disolventes volátiles (ISDD, 1976, 1980). La reducción de daños estuvo detrás de la iniciativa de eliminar los controles de la venta de agujas y jeringas en los supermercados en Italia después de la epidemia de hepatitis B de los años 70 (Tempesta y Di Gianntonio, 1990). Estaba en vanguardia de la revisión de la estrategia sobre drogas de los Países Bajos a principios de los 80 cuando se adoptó formalmente, llegando a ser la base racional, no sólo de los programas de metadona de bajo umbral, sino también de los programas de intercambio de jeringas establecidos por la “Junkiebonden” y, posteriormente, por los servicios institucionales (véase Buning, 1990; Engelsman, 1991).

Son muchos los que, en el campo de las drogas, sostienen que los esfuerzos por clarificar los conceptos, definir las condiciones, e introducir la evaluación en la reducción de daños, no hace otra cosa que distraer de la importante tarea  de implementar las prácticas. Ellos argumentan que es evidente que estos enfoques valen la pena. En el momento actual, en algunos países, este argumento podría, al menos por el momento, ser suficiente. Sin embargo, en un clima más riguroso de otros países u otros tiempos, esta  retórica será insuficiente. Es probable que la falta de un conjunto  claro de conceptos y definiciones sobre la reducción de daños se presente  como un problema en el desarrollo de esta área política y práctica. Newcombe (1992) ha defendido que “el desarrollo de conceptos clave (relativos a la reducción de daños  relacionados con las drogas) es importante porque nos permite medir la eficacia de las intervenciones de la reducción de daños, y la medida es la base de  la evaluación”, y que “la función principal del modelo daños / beneficios es ayudar a los responsables políticos y a los proveedores de servicios a decidir qué daños están intentando reducir de modo que sea posible la evaluación científica”. A pesar de la defensa de esta otra perspectiva respecto al uso de drogas, la ausencia de una ideología legitimadora interferirá en el desarrollo de la reducción de daños y en su incorporación a la práctica, la investigación y la formación afectando a  las políticas de salud tanto personal  como pública.

¿Daño o Riesgo?

¿Qué es el daño y cómo se  relaciona con el riesgo? La reducción de riesgos y la reducción de daños son términos que a menudo son utilizados como sinónimos.  Sin embargo, el daño debe ser, ciertamente, nuestro objetivo. El apoyo a las propuestas competentes debería venir determinado por la capacidad de éstas para reducir o aumentar la cantidad de daño acumulada por el individuo, la comunidad o  la sociedad.

Riesgo  se refiere a la posibilidad de que un evento ocurra; el daño puede ser visto como el evento en sí  o como algo con relación a  él.  Pueden darse momentos en los que escojamos atender a las vías de reducción del riesgo pero esto sólo se dará cuando pensemos que esto puede ser el medio más útil para controlar el potencial daño. Hasta cierto punto, el riesgo podría ser visto como un sucedáneo del daño acaecido (o que probablemente acaecería), de nuevo en los ámbitos individual, comunitario o social.

Uno de los problemas existentes con relación a la evaluación del daño es que  éste puede ser difícil de medir directamente. Por ejemplo, puede haber una relación compleja entre el comportamiento original y el daño manifiesto, que puede aparecer mucho más tarde (por ejemplo: varios años después), que puede ocultarse deliberadamente (por ejemplo:  como resultado del estigma asociado con las enfermedades de transmisión sexual), o que puede ser muy evidente pero darse en poblaciones ocultas (por ejemplo:  entre las prostitutas o entre los grupos que no tienen un acceso ortodoxo a los cuidados de salud).

¿Qué  relación existe  entre el uso de droga  y el daño?

La conducta de riesgo no produce, necesariamente, daños. Por ejemplo, hay muchas personas de 80 años que todavía fuman 20 cigarros al día y  que se encuentran,  ofensivamente, en forma y sanos. De la misma manera hay individuos que conducen motos o  bicicletas sin casco o conducen su coche sin cinturón de seguridad, y muchos de ellos conseguirán evitar el daño asociado. No obstante, la variabilidad individual observada no altera la fuerza de la relación que existe entre las conductas y la probabilidad de que el daño se produzca.

¿Qué tipos de relación puede identificarse entre la conducta de tomar drogas y el daño?: Algunos relacionados con la propia sustancia (derivados del simple uso de la droga) tales como algunos tipos de daños hepáticos y cerebrales asociados al consumo de alcohol o barbitúricos. Otros son asociados con la  técnica de uso de drogas (por ejemplo: la parafernalia utilizada), tales como la hepatitis B o la infección por VIH proveniente de compartir el equipo de inyección, o la asfixia del individuo inhalador de aerosoles debido al espasmo de laringe que se produce por la reacción al frío en la parte de atrás de la garganta. Podría haber, además, al menos un tipo más de relación identificable, en el que el daño es asociado con el contexto en el que la droga es consumida: por ejemplo, los accidentes de circulación  en estado de embriaguez.

El riesgo: ¿un suceso discontinuo o acumulativo?

¿Cómo aumenta el riesgo con el tiempo? Si el riesgo de contraer la hepatitis B o  el VIH por un único episodio de uso compartido de aguja o jeringa puede ser evaluado, entonces, ¿cuáles son las leyes que rigen el modo de calcular el riesgo acumulado ante una conducta continuada?. Los técnicos, políticos e investigadores en el campo de las drogas aún no han empezado a considerar en serio el riesgo acumulativo. Por otro lado, los  propios consumidores de drogas ya han tomado una determinación: si Charlie ha estado manteniendo relaciones sexuales sin protección con su novia Jenny y ha estado compartiendo el material de inyección con su compañero regular Henry, entonces se  puede llegar a la conclusión  de seguir  con estos comportamientos.  En efecto se puede formar la idea de que continuar con estos comportamientos no representa ningún aumento  en el cúmulo de riesgo total al que, hasta ahora, ya se ha estado expuesto.

Es probable que el riesgo atribuible a cada episodio de uso de drogas  no sea constante. En principio, nuevas formas de uso de drogas probablemente están asociadas a los niveles más altos de riesgo respecto a determinados tipos de daño – por ejemplo, el daño por sobredosis accidental o el daño por  hepatitis B o por infección de VIH -. Posteriormente la reiteración del comportamiento de riesgo puede generar algo de acumulación del riesgo total al que el individuo ha sido ya expuesto, pero el riesgo que añade cada hecho adicional  puede ser menor que el de los consumos iniciales por varias razones: Si un contacto sexual o el compartir material de inyección no ha producido una exposición al virus, entonces puede ser que se haya establecido un contacto no-infeccioso. Una explicación alternativa de este riesgo adicional reducido puede encontrarse en que se ha adquirido un nivel de especialización en el uso de la droga (por ejemplo, aprendiendo las estrategias de higiene en el uso de jeringas o aprendiendo cómo dosificar para evitar los riesgos de la inyección intravenosa o de una nueva droga). Así paradójicamente, a pesar de que el cúmulo total de incremento del riesgo aumenta con la repetición de  los episodios, puede darse el caso de que el riesgo por episodio disminuya según pasemos del principiante al usuario más regular. Finalmente, en algunos individuos también puede darse que el  riesgo por evento aumente de nuevo a medida que su preocupación, vigilancia cognoscitiva y/o su cautela, se reducen – por ejemplo, debido a la intoxicación continuada o por encontrarse en  circunstancias atípicas, como, por ejemplo, la abstinencia involuntaria durante la custodia policial o la prisión -.

El daño: ¿un suceso discontinuo o acumulativo?

Algunos daños pueden considerase, en efecto, como un episodio único de daño – por ejemplo, el riesgo de un accidente de tráfico por conducir embriagado o el riesgo de infección de hepatitis B o de VIH para el UDVP -. En otros casos, el daño es, en sí mismo, claramente acumulativo – por el ejemplo, el daño  hepático en las cirrosis alcohólicas. Aunque en el apartado anterior hemos identificado la infección de la hepatitis B o VIH con un episodio único,  podemos obtener una conclusión diferente cuando volvemos a considerarlo como la progresión de una enfermedad, cuando encontramos que el efecto acumulativo de co-infecciones específicas, o del daño inmunológico general que  puede aumentar la probabilidad de la hepatitis crónica como enfermedad relacionada con el sida o la evolución de una seropositividad asintomática frente al VIH hacia el sida.

Reducción de daños y minimización del daño

Frecuentemente, estos dos términos son utilizados como sinónimos. Sin embargo, podría ser más valioso utilizarlos para referirse a diferentes tipos de  consideraciones. La reducción de daños podría ser vista, quizás, como algo esencialmente operacional (por ejemplo, las políticas de reducción de daños, los programas de reducción de daños, etc.), mientras que la minimización del daño podría ser la meta o el objetivo final a alcanzar. De este modo las estrategias de reducción de daños serían vistas como los medios a través de los cuales podríamos  alcanzar  el objetivo de minimización del daño. Así el enfoque de minimización del daño podrían razonablemente comprender varios elementos de la  reducción de daños.

La consideración del enfoque global de minimización del daño nos  lleva a tomar una perspectiva de “equilibrio” en la que puede haber ventajas y desventajas,  relacionadas con las características particulares de  la reducción de daños. La minimización del daño puede ser considerada, en primer lugar, a nivel individual  y, en segundo lugar, a nivel público (el equilibrio entre beneficios y daños para la población en su conjunto, reconociendo  la posibilidad de casos de daño individual  produzcan beneficio público general).

La misma consideración que se ha dado anteriormente a los conceptos de reducción de daños y minimización del daño, presumiblemente se puede aplicar al aumento del daño y la maximización de daños. Aunque no es probable que tales políticas o prácticas se adoptarían deliberadamente, quizás la importancia principal de estos conceptos es atraer la atención de los responsables administrativos y  profesionales en general acerca del  impacto de sus decisiones sobre  el daño resultante en los individuos y la sociedad en general.

Perspectivas personales versus  perspectivas de salud pública

El hecho de que muchas de las respuestas dadas al problema de la infección por VIH entre los consumidores de drogas hayan satisfecho simultáneamente tanto consideraciones de  salud personal como pública, ha sido una coincidencia afortunada y conveniente.

Consideremos, por ejemplo, el problema de los barbitúricos intravenosos en el Reino  Unido y en  Australia durante los años 70 y principios de los 80. De hecho, un ejemplo más contemporáneo del dilema de los barbitúricos se encuentra en el Reino Unido donde, desde mediados de los años 80, ha habido un amplio consumo de  benzodiacepinas intravenosas. (Strang, Sievewright y Farrell, 1992). El temazepam estaba disponible en forma de cápsulas llenas de líquido (conocido como “huevos suaves”) las cuales se inyectaban a través de una aguja muy abierta. Debido a la inquietud que producía esta epidemia en vías de desarrollo y a los informes existentes sobre las complicaciones físicas asociadas, se reformuló la preparación reemplazando la cápsula llena de líquido con una formulación de Gelthix en  la que el contenido de la cápsula tenía una consistencia similar a  la cera de las  velas. Tras esta reformulación hace dos años, la inyección de cápsulas de temazepam ha continuado entre los usuarios de drogas inyectadas quienes incluso quienes informan  de las diversas formas de ablandamiento de las cápsulas en el microondas o  de la manipulación  de los contenidos de Gelthix para que puedan ser inyectados. No es sorprendente que  los primeros informes hablaran  de un aumento de la  morbilidad  asociada con dicha inyección, pero que, en cambio, no se disponga de datos válidos acerca de la medida en la que la inyección de temazepam se ha reducido. En algunas ciudades del Reino Unido, existen informes preliminares de que el temazepam inyectado continúa al mismo nivel mientras que, por otro lado,  ha habido una reducción sustancial del número de nuevos usuarios de drogas que dicen haber utilizado recientemente temazepam inyectado. Es muy probable que  la reformulación haya dado como resultado un incremento en el daño en aquellos individuos que mantienen el comportamiento, pero que el daño haya disminuido para la mayoría de los usuarios de drogas por que provocó que se inclinaran por el uso de drogas intravenosas más convencionales.  El tiempo dirá si esta intervención  ha aumentado o  disminuido el daño para los individuos concretos y si ha aumentado o  disminuido el daño para la colectividad.

¿Cuáles son las dimensiones del daño?

¿Qué ejes o dimensiones pueden ayudar a la descripción precisa (y a la cuantificación) del daño?

En su nivel más simple, el daño puede darse por un suceso  aislado  encubierto mientras que, en otras circunstancias, es acumulativo. De esta forma, en el primer caso tenemos una única dimensión de la severidad del daño y, en el segundo caso, tendremos algunos daños extendiéndose en un continuum (por ejemplo, el grado de daño hepático, el grado de ruptura familiar, el grado de dislocación social, el grado de criminalidad local o el grado de impacto económico a nivel nacional). La descripción del daño a lo largo de un continuum no significa necesariamente que la población afectada se encuentre  distribuida de forma uniforme a lo largo de dicho continuum; puede ocurrir que haya un grupo de individuos o poblaciones situadas a uno u otro extremo del mismo (quizás, lo más probable, en los  extremos). El caso de la infección por el virus VIH o por el de la hepatitis  B, provee con un ejemplo de un daño dónde la población bajo estudio se halla en  uno u otro extremo del continuum (de hecho, el concepto de continuo no tiene sentido cuando solamente hay dos categorías posibles). Sin embargo, cuando consideramos la enfermedad por VIH o la hepatitis B, entonces puede tener sentido volver al concepto de continuum. En este caso encontraremos una proporción sustancial de población – los seropositivos asintomáticos – en un extremo del mismo, y el resto de la población positiva extendida  a lo largo del continuum según la progresión  de la  enfermedad.

Pero este enfoque requiere considerar el daño como unidimensional y, aunque en general, en el día a día,  sea conveniente considerar la cuantificación del daño de esta manera  tan  simple, pronto se hace evidente que este enfoque es insuficiente para un estudio más profundo. Para que la medición del daño sea útil, necesitará ser un instrumento más ajustado que el  simple contador Geiger que suena lejos en presencia del daño. Al igual que el contador  Geiger, sería posible examinar el fenómeno sobre escalas diferentes, y obtener así un grado de cuantificación. Las descripciones de los problemas del bebedor y del consumidor de drogas han implicado algunos  intentos de identificar la naturaleza del daño, así como de las conductas particulares de los usuarios de drogas con las que el daño parece estar asociado. Más recientemente Dorn (1992) ha sugerido que las diferentes dimensiones del daño que pueden ser consideradas incluyen el daño personal,  el daño social, el daño legal y  el daño financiero.

Newcombe (1992) ha descrito recientemente dos dimensiones – el tipo de daño (sanitario, social o económico) y el nivel en que el daño es experimentado (individual, comunitario o social). Incluso con el uso de esta simple matriz de 3×3, la discusión llega a ser más significativamente descriptiva a la hora de analizar  la naturaleza de un daño existente, o hasta que punto sería posible alterarlo. Si se avanza desde el modelo bidimensional para incluir ejes de oportunidad de ataque del daño (a corto  y a largo plazo ), de duración del daño (temporal a permanente), y de medida de la intensidad de este daño, entonces se habrá hecho un progreso significativo en la cuantificación del daño en consideración.

Cuando la reducción del daño llega por la edad, necesitará ser acompañado por la incorporación general de medidas de los daños que concurren y sobre los que deseamos influir. Algunos de estos daños serán fáciles de medir en las poblaciones visibles, pero se encontrarán problemas para estimar la magnitud del daño en las poblaciones ocultas. (Para una reciente discusión sobre uso de droga y riesgo de VIH en las poblaciones ocultas, ver Lambert, 1990). También se encontrarán problemas para la identificación y cuantificación de daños dónde hay un lapsus temporal entre el suceso concreto y la expresión visible del daño (por ejemplo, el cáncer de pulmón y la enfermedad coronaria entre los fumadores de cigarrillos, y la distancia temporal entre la infección por VIH y la infección por hepatitis B y el desarrollo del sida y la hepatitis crónica respectivamente). Otros daños son difíciles de medir porque son experimentados por los individuos, grupos u organizaciones que no son los usuarios de droga directos (por ejemplo, el dolor social y familiar, y las  influencias en robos o en la economía nacional).

Las posibles influencias sobre  el  daño

La Influencia de la  disponibilidad

Con las drogas ilegales, la disponibilidad demasiado a menudo se presenta como una relación directamente inversa a los esfuerzos de la prohibición. De hecho, la disponibilidad real está influenciada por muchos otros factores, incluyendo la distribución geográfica del producto, el costo por unidad de dosis, la regularidad de suministro, etc. Por ejemplo, no nos cuestionamos si el  oro y la plata están disponibles dentro de nuestras sociedades, pero los obstáculos habituales para el  acceso a estos productos, como la limitación de los puntos de venta y lo disuasivo de su coste, contribuyen a una situación poco diferente de la que sería la no-disponibilidad.

¿Hasta qué punto la disponibilidad de un producto (y la manera en que esta disponibilidad se logra) tiene un impacto en la disponibilidad de otro producto?. Por ejemplo, el argumento (quizás célebre en Ámsterdam) de que es posible lograr una separación del mercado del cannabis del mercado de otras drogas ilegales sería una ejemplo del caso dónde la manipulación de la forma de la disponibilidad puede ejercer influencia en la disponibilidad real de otras drogas. Esto conduce a la consideración de  las diferentes maneras en que la disponibilidad puede ser manejada, oscilando del extremo de la prohibición total al acceso directo, sin restricción (vea la próxima sección).

Respecto al problema de las agujas y la disponibilidad de  jeringas en el Reino Unido, se ha puesto mucha atención en el uso de  agujas nuevas y  en las  formas de intercambio (véase Stimson et al., 1988, 1990), aunque es importante también considerar la adquisición del  contador de agujas y jeringas  por parte de los farmacéuticos de la comunidad (vea Glanz, Byrne y Jackson, 1989). Sin embargo, la disponibilidad de equipo de inyección es sólo una parte (y probablemente pequeña) del papel que desempeña el sistema de intercambio de jeringas y agujas. Si la simple disposición de agujas y jeringas es vista como la principal o única función del esquema de intercambio, entonces se puede fácilmente vislumbrar el día en que el componente humano será reemplazado por la máquina. Un  ejemplo de esto son las diferentes máquinas distribuidoras que se están desarrollando para proporcionar agujas limpias y jeringuillas basadas en la disponibilidad directa, venta  simple o intercambio. Por el contrario, si hay algo más en la actividad del intercambio de agujas aparte de la simple provisión o intercambio de material (y este, probablemente, sea el caso de la mayoría de los  profesionales que han tenido vínculos con el sistema de intercambio), entonces se hace necesario identificar estos otros componentes; y, esperemos que a través de esta clarificación, podría ser posible reforzar la eficacia de estos componentes adicionales y eludir la preocupación por la simple provisión o recogida del material

Los métodos de control de la disponibilidad

En la Conferencia de Melbourne en 1989, Opciones para el Control de Droga, Rolfe (fondo de documentos inéditos) perfiló las  siguientes opciones para el control y la disponibilidad controlada. (1) penas más duras (¿uso?, ¿tenencia?, ¿disponibilidad?); (2)  prescripción de drogas (¿qué drogas?, ¿por qué vías?, ¿con qué restricciones en la dosificación?, ¿a qué individuos o categorías de individuos?); (3) licencia de drogas (como en el punto 2); (4) regulación del suministro de la droga (¿venta comercial?, ¿Monopolio gubernamental?); (5) despenalización (¿discrecionalidad en la no-aplicación de la ley?, ¿prohibición parcial?). Las propuestas de Rolfe parecen haber sido considerablemente influidas por las opciones de la política para el cannabis descritas por la South Australian Royal Commission  (1979), pero con la consideración adicional de opciones para la disponibilidad prescrita. La ventaja particular de este enfoque es que evita una polarización perjudicial del debate y evitando así el riesgo de que se consideren sólo los dos extremos.

Dentro de este marco, la disponibilidad controlada puede necesitar de una atención particular, al ser claramente un área  en el que probablemente planificadores y profesionales estén involucrados activamente La disponibilidad controlada podría definirse como “la prescripción  por un profesional  de la medicina de una droga especifica a una persona adicta a la misma, con el objetivo de reducir las consecuencias  adversas, a nivel sanitario, social y económico, del uso ilegal de drogas”. (A. Wodak,  comunicación personal, 1992). Implícitas en esta definición  se encuentran la identificación de la droga que debe hacerse disponible (y presumiblemente la forma en que se haría disponible), los medios por los que se haría disponible (la prescripción por un profesional médico), la identificación del caso, del individuo para quien la droga estaría disponible (un adicto), y el objetivo perseguido por esta disponibilidad controlada (reducir las consecuencias adversas).

La influencia del  coste

A pesar del debate reiterado entre profesionales de la droga así como entre consumidores, de que los usuarios de drogas  cambiarán sólo su uso de droga cuando estén  listos para  hacerlo o cuando ellos  “realmente deseen hacerlo por sí mismos”, los economistas (por ejemplo Wagstaff y Maynard, 1988, 1989) han llamado la atención repetidamente sobre la importancia del coste en relación al superávit disponible  y su influencia en el  consumo per cápita cuando es medido a  nivel de la población. Así el punto de arranque para una discusión sobre la influencia del precio quizás sería si el incremento del precio llevaría a la disminución del uso.

Sin embargo, ¿cuál es la naturaleza de la relación entre el coste y uso de la droga? ¿El uso está uniformemente distribuido en la población?. Y los cambios económicos en consumo de drogas, ¿son vistos uniformemente por esta población?. ¿Podría haber evidencia de beneficio sustancial de  una parte de la población, pero un efecto neutral o incluso nocivo en otras partes de la población? También es importante examinar los vínculos existentes entre el precio y el uso de la droga. En ciertos daños, la preocupación puede consistir, íntegramente, en hacerse con las cantidades necesarias de la sustancia que se usa (la relación entre el coste y nivel de cirrosis puede ser un ejemplo claro de esta  relación). Pero en  otros daños (como la infección por las hepatitis B o VIH), el daño puede estar mediatizado por los cambios en la vía y estilo de uso de drogas tanto como por los económicos, lo cual produce una modificación del patrón de uso de drogas o de la  vía de uso de drogas que  puede implicar un cambio de importancia singular. Por ejemplo, si ante un fuerte incremento del precio en el mercado, o una disminución significativa en la pureza el adicto que fuma heroína  cambia su vía de administración habitual por una vía más eficaz como la inyección, entonces, y a pesar de la posible reducción de la cantidad de droga administrada, el daño acumulado habrá sido ampliamente incrementado.

Las influencias de los diferentes productos en el mercado

Las diferentes formas de droga pueden asociarse con daños diferentes en virtud,  puramente, de sus posibles vías de administración. La disponibilidad de heroína “sólo para fumar” en el mercado negro no se asociaría con  los riesgos de  infección de hepatitis B o de  infección por el VIH de la misma manera que sí se asociaría la disponibilidad de heroína “sólo para inyección” u otras formas versátiles que pueden consumirse por diferentes rutas de administración. En la actualidad, las estrategias de control de las aduanas y la policía prestan poca atención a la vía de consumo de la droga aprehendida; una aprehensión de 10 Kg. de heroína no viene  acompaña por una consideración de las vías a través de las cuales  esta heroína se podría haberse usado, ni del impacto del decomiso en la dinámica del mercado negro en los días o semanas  siguientes. Es posible imaginarse un escenario dónde la incautación bien intencionada de cantidades importantes de heroína fumable puede dejar al adicto fumador de heroína en una situación comprometida que puede conducirle a la primera inyección; a la inversa podría argumentarse que la efectiva prohibición de la heroína “sólo para inyección” y su consecuente retirada del mercado, unida al suministro adecuado de heroína “sólo para fumar”, podría incluso animar cambios saludables como el cambio de patrón de consumo parenteral al inhalado. Toda este área parece haber  recibido poca atención y podría ser digno de una consideración más específica, con la aportación de los estudios de los mercados de drogas legales y otros productos del consumidor. El tema de  discusión no se centra en el hecho de que si los factores económicos disminuyen o aumentan la magnitud del consumo,  sino en  que la relación entre estos cambios de nivel de consumo y los daños acumulados no se ha investigado suficientemente; si esta población usa menos alcohol, nicotina, temazepam o heroína ¿qué impacto tendrá esta reducción sobre las diferentes formas de daño que pueden ocurrir?

¿Ocurren cambios o transiciones en  la conducta  de riesgo y  en el incremento del daño?. Y en ese caso, ¿qué es lo que influencia estos cambios?

Recientemente se ha atraído la atención sobre los  cambios significativos que pueden ocurrir en la naturaleza del uso continuado de droga y una forma particular de cambio que, a su vez, constituye una nueva y vigorosa área de investigación, es el cambio de vías de administración (transición entre rutas de administración) (para la discusión de la significancia de las transiciones y la presentación de datos preliminares de EE.UU. y Reino Unido véase Des el Jarlais et al., 1992; Griffiths et al., 1992; Strang et al., 1992a.). Por ejemplo, la vía inicial de uso de la heroína en Londres ya no es la intravenosa; mientras que el 90% de aquellos iniciados a la heroína  antes de 1980 habían empezado inyectándose la droga, para los iniciados en los últimos años el utilizar la vía intravenosa es sumamente raro. De hecho, más del 90% de los nuevos usuarios han tomado su primera dosis de heroína con el sistema de “cazar el dragón” (Strang et al., 1992b). Aunque se sabe que  la forma de consumo de “cazando al dragón” es un modelo pujante en el uso de la heroína incluso después de que se haya establecido una dependencia de altas dosis (Gossop et al., 1988), la información actual nos indica que una porción importante de usuarios de heroína podría pasar de una ruta a otra (y quizás retrocedamos a fechas más tardías), tal como habían informado poblaciones en tratamiento (Griffiths et al., 1992; Strang, Heathcote y Watson, 1987). Las poblaciones fuera de tratamiento, están siendo estudiadas en la actualidad (Des el Jarlais et al., 1992; y London Heroin Transitions Study – estudio en progreso). De particular relevancia para  la viabilidad de las estrategias de reducción del daño es el hallazgo de que han ocurrido “transiciones inversas” (una “transición inversa” es el paso de una forma de uso de drogas más nociva como es la inyección en la espalda a una vía no inyectable”). 89 de los 200 usuarios de  heroína entrevistados en Londres informaron de que había hecho transiciones.  De éstos, un tercio eran “transiciones inversas”. ¿Cuáles son los factores que  pueden reducir la probabilidad de una transición que aumenta el daño?. O, inversamente,  ¿qué influencias hay que tener en cuenta para que se produzca un incremento de la probabilidad de una “transición inversa”?. En futuros  estudios sobre transiciones y los factores que las influyen, podría ser importante considerar, así mismo, el paso del consumo de  heroína intravenosa al de  metadona oral como una transición.

La influencia de la dependencia en las transiciones

El debate sobre los  daños asociados al uso de drogas se ha conducido sin considerar la influencia de la dependencia. Dejando a un lado los argumentos sobre la dependencia como un daño físico y psicológico por derecho propio, podría muy bien ser que el alcance con el que la dependencia pre-existe tuviera un efecto modulador significativo sobre la influencia de otros factores, como los cambios en disponibilidad o en el  precio. Si sacamos al fumador de heroína de la heroína fumada y  le ofrecemos solamente  heroína intravenosa, o si al consumidor de heroína inyectada que siempre ha sido escrupulosamente higiénico es encerrado y sólo se le administra heroína con agujas y jeringas prestadas, entonces, entonces ¿el grado de dependencia y/ o la magnitud del fenómeno de la abstinencia influiría en la probabilidad de que se de una transición de incremento del daño?. Ciertamente, este área debería merecer un estudio más específico, al igual que nos debería hace fijar la atención en  áreas de influencia particular como, por ejemplo, el suministro de opiáceos de sustitución  en tiempos de desabastecimiento en el mercado, o la prevención urgente de los síntomas de abstinencia que se desarrollarían subsecuentemente al encarcelamiento .

El Movimiento de reducción de daños y otros grupos lobby

Además, se debería considerar la necesidad de relaciones entre la reducción de daños y otras perspectivas tales como los derechos civiles, la disponibilidad del tratamiento, las sanciones legales, etc.

El debate de la legalización

A menudo existe una confusión entre lo que  llamamos minimización del daño (con los elementos específicos  de la reducción de daños a nivel práctico y político) y lo que llamamos legalización o despenalización de algunos o de todos los aspectos del uso, la posesión, el suministro, etc., de drogas que son, actualmente, ilegales. Esta confusión es peligrosa, no sólo porque deriva de un pensamiento resbaladizo, sino también porque puede generar una oposición a la propuesta de la reducción de daños  que realmente emana de la posición contraria a la legalización. ¿Qué drogas y qué formas de drogas son consideradas? (Por ejemplo, oral, intravenosa, fumable, etc.). ¿Se reivindica la disponibilidad abierta o la reducción de las restricciones a dicha disponibilidad? (Por ejemplo; acceso según la edad, status establecido de adicto, estatus establecido de inyector, etc.). ¿O se reivindican cambios más fundamentales en la estructura legal actual? (por ejemplo; la legalización) ¿o la modificación de la posición legal actual, posiblemente acompañada por cambios en la aplicación de la ley? (Por ejemplo; despenalización, quizás acompañado por desviaciones fuera del sistema judicial).? Aunque la ley pueda ser un asno, hay veces en las que puede ser un asno sorprendentemente sutil (los Halcones, 1976).

La reducción de daños y el debate sobre la prescripción

Los problemas aquí son similares a los de  la sección precedente: Pueden haber áreas de solapamiento de los dos temas, pero no es el mismo debate. Para algunos de  sus  defensores, el suministro o no-suministro de drogas de sustitución parece abarcar casi toda la  reducción de daños. Sin embargo, la mayor reducción  de daños probablemente se ha logrado en áreas dónde la prescripción  es un tema secundario – por ejemplo la educación pública sobre los riesgos de fumar cigarrillos, los riesgos de compartir agujas o jeringas producen cambios sustanciales en la conducta de fumar y en las prácticas de inyección de en las poblaciones afectadas por estos comportamientos, en el sentido de que, o bien éstas cesan, o bien se adaptan para evitar o reducir la probabilidad de aumentar el daño-. En el libro de comics de adictos “Smack in the Eye”, (Manotazo en el ojo), el abuelo Smackhead Jones advierte a los inyectores de droga más jóvenes y menos experimentados de los peligros particulares de inyectarse  pastillas de dextromoramida (Palfium) por el gran riesgo de sobredosis inadvertida, pero él no necesita recomendar la prescripción de  drogas de sustitución para dar este consejo sobre la reducción del daño (Gillman, 1992). Desde la posición del profesional, Fraser y George (1992) describen la incorporación de elementos de la reducción de daños en el papel que juega la policía, y Stover y Schuller (1992) describen cómo los servicios orientados a la abstinencia han tomado parte en la prevención del sida y en los objetivos de la reducción de daños  que permiten al usuario de drogas  superar la fase de dependencia de las drogas sin daños irreversibles para la salud.

La reducción de daños y  el debate sobre el fomento del placer

Abogar por medidas de la reducción de daños no es sinónimo de perdonar o fomentar la búsqueda de placer, ni tampoco oponerse a ella. La confusión más común surge cuando se afirma que lograr una resistencia o  prohibir la búsqueda del placer puede producir un aumento o maximización del daño. La cuestión que debe convertirse en el punto de partida de la reducción del daño es que el efecto adverso debe corregirse, y esto quizás puede hacerse con más convicción si separamos los argumentos a favor y contra de la búsqueda del placer. Tanto el hedonista como el puritano pueden aplicar los principios de la reducción de daños.

La reducción de daños y los derechos individuales a la auto-determinación

De nuevo aquí tenemos que hacer distinciones. Estas confusiones sólo debilitan la propuesta de la minimización del daño. Están aquellos que apoyarían de forma apasionada la reivindicación de los consumidores a que se les reconozcan sus derechos individuales, junto a una  propuesta de integración en una sociedad más amplia sin discriminación u ostracismo. Pero sin tener en cuenta si esta posición debe apoyarse o no, este es un debate que debería posicionarse claramente lejos del debate sobre el mérito de las estrategias de la reducción de daños. Desde la pura perspectiva de la reducción de daños, el apoyo de las libertades personales de uno u otro grupo de usuarios de drogas debería estar  determinado solamente por la magnitud mediante la cual una u otra vía de acción  puede ser presentada  para producir un  aumento de la reducción de  daños en general.

La reducción de daños  y el enfoque en la abstinencia: ¿conceptos antagónicos?

La abstinencia es un recurso excelente para lograr la reducción del daño y la minimización del daño en la medida en que ésta se alcance y se consolide. El problema surge del elevado número de casos de fracaso en la consecución de la abstinencia.  De hecho, incluso puede darse el caso de que  el objetivo de la abstinencia resulte en una vuelta más catastrófica al consumo de drogas (el “efecto de violación de la  abstinencia” descrito por Marlatt y Gordon, 1985). Desde el punto de vista de la reducción de daños la misma posición debe tomarse en este debate como en las otras áreas de solapamiento; el enfoque individual o colectivo debe apoyarse únicamente conforme a la magnitud de los cambios de los daños tomados en consideración.

De hecho, el peligro aparece cuando identificamos las estrategias de reducción de daños como en oposición a los enfoques orientados hacia la abstinencia. Hay programas de abstinencia que, a pesar de esto, incorporan medidas importantes de reducción de daños. Por ejemplo, la primera o segunda semana después del encarcelamiento pueden ser un tiempo de conducta de riesgo atípico entre los adictos a la heroína que, presionados por los síntomas de la abstinencia,  se  inyectan o comparten agujas y jeringas por primera vez. De ahí que el documento político en Inglaterra (instruyendo a profesionales que trabajan en las prisiones  a que ellos deberían suministrar la desintoxicación apropiada con metadona) representase  la introducción de un pequeño, pero muy significativo, servicio (El Servicio Médico en la Prisión, 1991).

Existe el  riesgo real de  que la consideración de la reducción de daños se confunda o diluya debido a la introducción de otros conceptos o debates, y puede ser vital para la supervivencia saludable del debate de la reducción de daños tomar la distancia prudente con otros debates que puedan tener, o no, relación con el mismo.  Considérese, por ejemplo, la extensa oposición de los EEUU  a las propuestas políticas de reducción de daños. Parece claro que la mayor parte de dicha oposición proviene, de hecho, de la oposición a la actual intento de legalización de las drogas; la confusión en los debates va en detrimento del desarrollo de la práctica y la política de minimización de daños. Es por estas razones (entre otras) que algunos defensores  de la  minimización de daños han concluido que “es preciso distinguir y distanciar  las propuestas de minimización de daños de las  propuestas de legalización” (Dorn, 1992).

¿Hay posibles ganancias fáciles?

Algunas de las respuestas que podrían ser consideradas apoyan la idea de reducir el daño a coste cero. (En este contexto, el coste no se entiende como un coste financiero sino como un coste referente al incremento de daños). Sería preferible girar nuestra atención a los ejemplos de medidas de reducción del daño no polémicas, las cuales quizás son pasadas  por alto, precisamente, porque no son controvertidas.

Por ejemplo, ¿que hay del programa sobre el conductor designado promovido por la Fundación para el Alcohol y las Drogas en Australia?. Los bares y los hoteles son invitados a participar en un programa “voluntario” en el que alguien del personal de seguridad se acerca a un grupo de bebedores que llegan juntos y les sugiere que deben decidir en esta hora temprana de la tarde quien de ellos conducirá el resto de la tarde, y entonces la  dirección del establecimiento proporciona gratis bebidas no-alcohólicas al conductor designado. ¿O que pasa con la iniciativa de añadir suplementos vitamínicos, como la tiamina, a las bebidas alcohólicas, que fue propuesta hace algunos años, y que nunca ha tenido  un empujón suficiente para ser puesta en práctica?. ¿O qué hay del suministro de inmunización para la hepatitis B para los consumidores de drogas inyectadas que aún no han sido infectados?. Desde el  punto de vista de la  reducción de daños,  tales intervenciones parecen indiscutibles; son ejemplos del máximo de beneficios y de costes mínimos. Seguramente serían excelentes proyectos vanguardistas para el movimiento de la reducción de daños.

Además se debería prestar alguna consideración a  las opciones más polémicas – por ejemplo, la posible distribución de suministros de naloxona (el opioide antagonista) a usuarios de opiáceos que puedan, posteriormente, ser capaces de dar una inyección salvadora a un compañero usuario de drogas que inadvertidamente sufra una sobredosis,  como se ha llevado a cabo  recientemente (Strang y Farrell, 1992).

Quizás incluso habría que considerar a las fuerzas represivas  (por ejemplo aduanas y policía) para la aplicación selectiva de sus esfuerzos, por ejemplo, para lograr que designen como objetivos específicos determinados tipos de opiáceos intravenosos (heroínas del mercado negro y  desvío de drogas farmacéuticas) en lugar de formas fumables, orales o esnifables. Esto podría prevenir los desequilibrios súbitos en el mercado que producen que, de pronto, el dependiente de heroína fumable puede obtener sólo drogas inyectables, e incluso empujar al inyector a dirigirse hacia vías no inyectables como la heroína fumada, la metadona oral  o la codeína.

¿Por qué  no se presta más atención a estas áreas?.  Pueden ser menos fascinantes, pero ofrecen la perspectiva de unos beneficios muy reales para un gran numero de  usuarios de drogas a  un bajo coste.  Tanto en un contexto  clínico como político, los defensores de las estrategias de la reducción de daños estarían más seguros de ganar la causa argumentando a través de iniciativas firmes, (y tales éxitos iniciales pueden marcar el tono para las consideraciones subsiguientes, más difíciles).

Es decepcionante ver el limitado alcance iniciativas con beneficios de reducción del daño, y es particularmente decepcionante observar  el escaso apoyo hacia estos desarrollos indiscutibles. ¡Qué ironía  que los defensores de la reducción de daños a menudo pasen por alto estas propuestas tan obvias y elijan en su lugar invitar  a la oposición a propuestas mucho más controvertidas!

Conclusiones

Hay quizás tres puntos que necesitan  un énfasis particular.

Primero, probablemente la falta de un conjunto claro de conceptos y definiciones sobre la reducción de daños sea la base de los diferentes problemas existentes  en el desarrollo de este área política y práctica. A pesar de la existencia de defensores apasionados, y a veces bien organizados, de esta perspectiva diferente sobre  la toma de drogas, la falta de una ideología que les legitime supone  un obstáculo para el desarrollo a largo plazo de una perspectiva dominante y convincente de la  reducción de daños relacionados con el uso de drogas. Por lo tanto, seguirá a medio camino de su incorporación en  estrategias de práctica, investigación y formación a nivel tanto  personal como de políticas de salud pública. En particular, si hay propuestas serias para promover políticas y prácticas que conduzcan a la reducción  del daño, entonces éstas deberán ser acompañadas por una visión clara sobre qué daños necesitan ser considerados y qué tipo de estructura se requiere para explorar las diferentes dimensiones de daño. ¿Por ejemplo, no se deberían desarrollar medidas de esas dimensiones que fueran fácil y rutinariamente aplicadas en las prácticas clínicas y políticas?

Segundo, la identidad central del movimiento de la reducción de daños requiere la clarificación. ¿Qué lazos de unión deben establecerse con otros grupos de presión en el campo de las drogas?. El movimiento de la reducción de daños puede escoger establecer alianzas con grupos que trabajan en otros temas, pero esto sólo puede hacerse sobre una condición básica que evidencie, al menos, que la alianza propuesta, de hecho reduce el daño (y probablemente reduce el daño incluso cuando sea considerada entre  poblaciones y en el tiempo). Así tanto la legalización o la prohibición  (o cualquier propuesta intermedia) puede ser  incorporada como una estrategia prioritaria de la  reducción de daños, una vez se haya establecido que el enfoque propuesto reduce el daño. De hecho, si la política y la práctica de reducción de daños son tomadas en serio,  entonces no hay otra opción que ser dirigido por la evidencia que se haga disponible en el futuro acerca de la eficacia de esas diferentes aproximaciones como estrategias de reducción del daño.

Tercero, y último, ¿no se deberían poner en acción alguna de las propuestas menos controvertidas que son más fáciles de implementar para la reducción de daño? Por ejemplo, ¿por qué no se ha extendido aún suficientemente el test y la vacuna contra la hepatitis B entre los consumidores de drogas inyectables, o  por qué no se ha puesto en marcha la iniciativa de añadir suplementos de tiamina en las cervezas? Las reducciones del daño serían importantes a un coste mínimo y estas opciones pueden representar excelentes proyectos vanguardistas para el movimiento de la  reducción de daños.

El campo de la  reducción de daños se ha expandido de forma importante en los últimos años y tiene la oportunidad de convertirse en una influencia dominante a nivel de la  práctica,  la investigación y  formación  en  el terreno de las drogas, pero sólo si puede establecer una base científica legítima para las medidas de  política y de la práctica que se proponen.

JOHN STRANG

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